2011年8月29日 星期一

原則(二)

上文提到,機長已從儀錶確認有足夠的燃油,欠的就祗是一紙文書,但最後還是發生了嚴重事故,造成傷亡,他也因此下獄,前程盡毁!

問題發生在那裏呢?很多時,嚴重意外都是多個錯誤同時發生而造成,我們經常說,現實生活往往比戲劇還富戲劇性。

錯誤一,負責添加燃油的人遺漏了機長的入油指示,根本沒有為飛機加油。

錯誤二,飛機的維修人員,為飛機更換了新的燃油錶,這是個標準程序,飛機並不會等儀器損壞後才維修,而是每個器材都會按嚴格的標準定期更換,以策萬全。

今天的電子科技,都是採用模組式設計,就以油錶為例,就是個獨立模組,工程人員祗需退下幾顆螺絲,便可取下舊模組,放入新模組,上回螺絲,便完成整個工序。

很簡單,是的,基本上,出錯的機會微乎其微,但就是祗要那怕祗有億萬分一之機會,錯誤也是會發生的。話說這燃油錶設計上有個小問題,就是外型和接口都與另一款兼容,技術員就是裝錯了另一款,結果就是高估了油量!

錯誤三,機長聯絡控制塔去澄清問題,這其實已是錯誤,但最嚴重的是接聽的控制員和昨天負責加油的技術員很熟悉,而當天這位技術員又放了假,他找到另一技術員,確認了機長的指示文件,控制員心想,應該是有關技術員加油後忘記了填寫文件,但若事件鬧大,這技術員可能會被解僱,為了‘大事化小’,控制員就犯下了這個不可彌補的大錯。

前文我祗說機長下了獄,事實上,很多相關人士都下了獄,最輕的也被解僱。

可能很多人會覺得這位機長很無辜,但對這看法我就絕對不能認同。作為乘客,我們就是把生命交托給了機長,程序就是程序,容不下半點的不嚴謹,為甚麼程序要規定機長要看到入油記錄才可起飛呢?原因就是已假設了儀錶有出錯的可能性,雖然,大部份時間都是技術員填寫表格時的疏漏,但任何環節出了問題,都要調查和跟進,未及百份百安全時絕不能起飛!

如律師,飛機師,醫生,土木工程師等等⋯⋯和人命和安全有關的專業,必需獨立於任何行政考慮,以其嚴謹的專業守則和邏輯行事,很多人都不知道,飛機師是有很大和很多權力的, 例如,飛機該入多少燃油,這是機長的全權決定,航空公司無權過問,當然,航空公司必希望可以節省燃油,但若有行政人員下達節省燃油的行政指令,在很多國家已是極嚴重的罪行!

理論上,機長祗應考慮飛行的安全問題,至於航空公司的成本,以至會否為乘客帶來不便等等⋯⋯,都不應在考慮之列。
這當然是理論,人就是人,機長也同時面對升遷、人際關係等等⋯⋯的問題,但至少,法律已賦予他們‘說不’的權力,我們對機長的專業期望就是他會‘說不’!這就是對人命的尊重,這就是專業!

同樣,一個真正專業的律師,在處理法律事務時,應獨立於任何利益和行政考慮,理應有‘那怕天塌下來,也要伸張法律程序公義’的氣概!

但香港回歸後,法治水平已每況愈下,有關情況,下文再續。

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